苏州新医保政策关键问题解答

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【简介】:苏州新的医疗保险政策将于10月1日实施。做出了哪些具体调整？在新政策下，健康保险福利的各个方面都发生了什么变化？苏州新闻网为您提供关于苏州新医疗保险政策的关键问题的答案。

1.非苏州户籍居民的子女如何参保？

纳入积分管理的流动人口首次为其子女在本市幼儿园和义务教育学校就读的苏州市城乡居民申请医疗保险。每年6月1日至8月31日(节假日除外)，应向居住地镇人民政府(街道办事处)提出书面申请。只有获得医疗资格并按规定首次参保后，才能享受苏州市城乡居民医疗保险待遇。

2.员工基本医疗保险的范围是什么？

(1)员工；

(二)在本市领取失业保险金期间的失业人员(以下简称失业人员)；

(三)在本市登记就业的外籍人员和港澳台人员；

(四)一级至六级残疾军人(以下简称残疾军人)。

无职工个体工商户、不参加用人单位职工基本医疗保险的兼职职工和本市户籍的其他灵活就业人员，以及符合条件的其他人员，均可参加职工基本医疗保险。

3.参保员工个人账户用完后门诊医疗费用的结算金额是多少？

用人单位参保职工缴纳地方补充医疗保险费发生的门诊医疗费用，由个人账户支付。个人账户在每个结算年度用完后发生的门诊医疗费用，在员工个人累计600元后，由当地补充医疗保险统筹基金按60%的比例在3800元以内结算。退休人员个人积累400元后，在4500元以内由当地补充医疗保险统筹基金按70%的比例结算。

参保职工到基层医疗机构(包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、门诊部、诊所、卫生所等)就医。)，地方补充医疗保险统筹基金在职职工比例提高到80%，退休人员比例提高到90%。

参保人员到乙级以上定点医疗机构就医和购买处方，可享受当地补充医疗保险待遇，无需另行申请即可自动享受。

4.领取失业救济金的人如何为员工支付基本医疗保险？

失业保险人员应缴纳的基本医疗保险费、地方补充医疗保险费和大额医疗费用社会互助基金，由社会保险经办机构按月从失业保险基金中划转，个人不得缴纳。

5.员工健康保险中当地补充医疗保险费的构成有变化吗？

在地方补充保险费中，社会保险经办机构将从基本医疗保险费中提取1%，从基本医疗保险费中提取全部职工工资总额的0.5%，按月转入地方补充医疗保险基金。

6.城乡居民基本医疗保险的范围是什么？

(一)男性年满60周岁、女性年满50周岁，未享受职工基本医疗保险待遇和其他地方养老待遇(或养老保险待遇)的本市户籍居民(以下简称老年居民)。

(2)老年失地农民和老年失地农民的工作年龄。

(三)在本市登记的未参加劳动年龄范围内职工基本医疗保险的失业人员(以下简称失业人员)。

(四)在托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中学、特殊学校、技工学校和职业学校(不含初中)学习的学生和儿童。其中，首次参加城乡居民基本医疗保险的本市非居民子女应当遵守市人民政府的有关规定。

(五)本市户籍的18岁以下的非在校儿童和婴幼儿，以及父母在本市户籍并在外国学校学习的中小学生。

(六)本市各高等院校接受普通高等教育的全日制本科学生和非在职研究生、高等职业技术学院学生、技工学校和职业学校专科学生，以及户籍人员在本市外国大学学习的子女(以下简称大学生)。

(7)其他符合要求的人员。

7.各种被保险居民的融资方式是什么？

(1)老年居民、学生、儿童和大学生按确定的居民个人缴费标准缴纳城乡居民基本医疗保险费，各级财政负责财政补助部分；

(二)2007年1月1日以后迁入本市户籍不满10年的失业人员和老年居民不享受财政补贴，按照老年居民个人缴费和财政补贴的总和全额支付；

(三)对于老年失地农民和在职老年失地农民中的老年人，根据征地补偿的有关规定，由土地管理部门从征地费用中拨付资金，用于支付城乡居民基本医疗保险。

8、城乡居民医疗保险和职工医疗保险缴费年限换算

对于符合按月领取基本养老金或养老金条件的参保职工，在办理职工基本医疗保险退休待遇审核手续时，非从业居民按年缴纳的城乡居民基本医疗保险缴费年限可按比例折算为职工基本医疗保险实际缴费年限。

9.参保居民的住院治疗是什么？

参保居民结算年度内定点医疗机构按规定发生的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额20万元的部分，由城乡居民基本医疗保险基金按以下比例结算和支付:

(1)非从业居民首次住院起付标准按退休人员标准执行，当年二次住院及以上起付标准为100元。

(2)儿童和大学生最低住院费用标准为500元。超过最低支付标准的，在4万元以内，城乡居民基本医疗保险基金按75%结算。

(三)超过4万元至10万元的部分，城乡居民基本医疗保险基金按80%结算。

(四)超过10万元至20万元的，按90%结算城乡居民基本医疗保险基金。

(五)城乡居民基本医疗保险基金不支付结算年度具体住院和门诊项目超过20万元的部分。

10.员工医疗保险和居民住院治疗有什么区别？

(1)不同住院起付标准；

(2)不同的结算和支付比例；

(3)居民医疗保险结算年度最高支付限额为20万元，职工医疗保险没有最高支付限额。

11.非从业居民医疗保险门诊治疗

非从业居民在结算年度内在下列定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，在1000元以内的由城乡居民基本医疗保险基金按照下列比例给予补助:

(1) 60%的承包社区卫生服务机构和乡镇等基层医院；

(2) 40%的非承包社区卫生服务机构、乡镇卫生院等基层医院；

(3)县(区)级医院和专科医院占40%；

(4)市级以上医院为35%。

12.儿童和大学生医疗保险门诊治疗

儿童、大学生结算年度符合规定的门诊医疗费用，由城乡居民基本医疗保险基金在1000元以内按60%的比例给予补助。

13、参保人员医疗管理制度

社会保险行政部门应当建立参保人员医疗管理制度。社会保险经办机构应实时监控被保险人的每日就医次数和发生的医疗保险费用，如发现异常或超出规定范围，应书面通知被保险人。通知后发生的医疗保险费用仍不正常或超出规定范围的，社会保险经办机构可按规定变更医疗保险费用结算方式。

社会保险经办机构采取措施改变医疗保险费用结算方式的，应当通知被保险人并及时审核其医疗待遇。经检查未发现违反医疗保险规定的，应当立即恢复结算。

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