苏州市职工医疗保险新规40问40答

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【导语】:医疗保险与你我息息相关！医疗保险的管理方法对我们的生活非常重要。就员工健康保险而言，这次发布的新规定的具体内容是什么？

1、职工基本医疗保险的范围是什么？

回答:

(1)员工；

(二)在本市领取失业保险金期间的失业人员(以下简称失业人员)；

(三)在本市登记就业的外籍人员和港澳台人员；

(四)一级至六级残疾军人(以下简称残疾军人)。

无职工个体工商户、不参加用人单位职工基本医疗保险的兼职职工和本市户籍的其他灵活就业人员，以及符合条件的其他人员，均可参加职工基本医疗保险。

2、职工基本医疗保险基金包括哪种基金？

答:职工基本医疗保险基金包括基本医疗保险基金(分为个人账户和基本医疗保险基金)、地方补充医疗保险基金和大额医疗费用社会互助基金。

3.基本医疗保险的支付标准是什么？

答:基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位的支付标准按照有关规定执行，在职职工支付其支付工资的2%。灵活就业人员的缴费基数按有关规定执行，缴费比例为单位和职工缴费比例之和。参加残疾军人职工基本医疗保险的个人不缴费，由管理单位按定额标准在每年年初一次性缴纳。

4.当地补充医疗保险费的支付标准是什么？

答:地方补充医疗保险费由用人单位缴费、灵活就业人员缴费、基本医疗保险基金转移支付和财政补贴组成。用人单位按月支付全部职工工资总额的1%，全额拨款的政府机关和事业单位不予支付；灵活就业人员按灵活就业人员基本医疗保险缴费基数的1%由个人按月支付；社会保险经办机构从基本医疗保险费中提取全部职工工资总额的0.5%，按月转入当地补充医疗保险基金；各级社会保险统筹地区按照退休人员每人每年100元的标准纳入当期财政预算，并直接拨付到当地补充医疗保险统筹基金专户。

5.大额医疗费用社会救助基金的支付标准是什么？

答:大额医疗费用社会救助基金由职工和灵活就业人员按每人每月5元的标准支付。退休人员不缴费的，由社会保险经办机构按每人每年60元的标准从职工基本医疗保险基金中划拨。

6.领取失业救济金的人如何为员工支付基本医疗保险？

答:领取失业救济金人员应缴纳的基本医疗保险费、地方补充医疗保险费和大额医疗费用社会互助基金，由社会保险经办机构按月从失业保险基金中划转，个人不缴纳。

7、用人单位缴纳医疗保险费的收费渠道是怎样的？

答:用人单位缴纳医疗保险费的渠道如下:企业从成本中列支，行政机关和财政全额拨款的事业单位纳入单位部门预算，其他事业单位和社会团体按原资金渠道解决。

8、基本医疗保险基金分为两部分？

答:基本医疗保险基金分为个人账户和基本医疗保险统筹基金。

9.员工个人账户的标准是什么？

答:员工的个人账户包含在他们支付的工资总额的一定比例中。其中，45岁以下的雇员按其工资总额的3%计算，45岁以上的雇员按其工资总额的4%计算。职工缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，其余部分计入用人单位缴纳的基本医疗保险费。

10.退休人员个人账户的标准是什么？

答:退休人员的个人账户是根据他们的年龄来计算的。企业退休劳动模范个人账户将在定额标准中单独增加。2016年的具体标准是70岁以下1200元/人年，70岁以上(含70岁)1400元/人年，新中国成立前参加革命工作的老工人1650元/人年。

11、残疾军人的个人账户纳入标准？

答:残疾军人的个人账户包括在限额内。2016年的具体标准是1750元/人年。

12.个人账户的金额是如何转移和结算的？

答:社会保险经办机构将在每个结算年度开始时将被保险员工的预提费用计入当前结算年度的个人账户金额(以下简称当年个人账户的预提金额)，并在结算年度结束时根据结算年度的实际支付和使用情况结清当年个人账户的预提金额。个人账户实际余额按规定计息后，结转下一个结算年度使用(以下简称前几年个人账户余额)。个人账户当年预划金额在结算年度不做调整，参保人员跨统筹地区转入的医疗保险个人账户金额结转年终结算使用。

13.个人账户的范围是什么？

回答:

(1)个人账户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用。个人账户历年余额可用于支付符合规定的门诊费用，也可用于支付住院费用中的自付费部分。

(二)个人账户历年余额超过规定数额的，可以自愿向社会保险机构提出申请，规定的余额可以用于支付规定的健身消费或者购买商业健康保险。

(三)个人账户前几年余额超过6000元的，个人在定点医疗机构发生的自费药品、医疗器械(耗材)和诊疗项目的金额自动直接结算。

14.如何转移长期居住在外地的退休人员的个人账户？

答:已办理异地长期居住医疗手续、养老金异地社会化、未办理异地就医结算登记和特定门诊项目的退休人员，由社会保险经办机构批准，于每年4月份一次性发放其个人账户，预拨金额与前几年个人账户余额一并发放。

15、用人单位缴纳的基本医疗保险费是如何记账和使用的？

答:用人单位缴纳的基本医疗保险费，除个人账户外，作为基本医疗保险统筹基金。基本医疗保险统筹基金用于支付参保职工住院和门诊特定项目的医疗费用，以及特殊药品、一般医疗费用、残疾人康复等。

16、参保职工在个人账户使用后的门诊医疗费用如何支付？

答:用人单位参保职工缴纳地方补充医疗保险费的门诊医疗费用由个人账户支付。个人账户在每个结算年度用完后发生的门诊医疗费用，在职员工自信满600元后，由当地补充医疗保险统筹基金在3800元内按60%结算。退休人员自信满400元后，由当地补充医疗保险统筹基金在4500元以内按70%结算。

参保职工到基层医疗机构(包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、门诊部、诊所、卫生所等)就医。)，地方补充医疗保险统筹基金在职职工比例提高到80%，退休人员比例提高到90%。参保人员到乙级以上定点医疗机构就医和购买处方，可享受当地补充医疗保险待遇，无需另行申请即可自动享受。

17、门诊具体项目包括什么？

答:门诊具体项目包括尿毒症透析、恶性肿瘤化疗和放疗、器官移植后抗排斥药物治疗、重度精神病(精神分裂症、重度抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相障碍、偏执型精神病、分裂情感障碍、癫痫诱发性精神障碍和伴有精神障碍的精神发育迟滞等。)、门诊老年性白内障超声乳化及人工晶状体植入术、家庭病床、再生障碍性贫血、血友病等。

18、参保职工门诊具体项目治疗是什么样的？

答:尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗和放疗治疗期间的药物，以及累计在4万元以内的部分治疗费用和住院费用按90%的比例结算。超过4万元至20万元的部分按95%的比例结算。参保职工在8000元以内的恶性肿瘤恢复期，支付90%的肿瘤辅助药物和中药饮片费用。

使用精神治疗药物治疗严重精神病的费用，在3000元以内100%结算。在精神病院住院没有最低标准。

门诊老年性白内障超声乳化人工晶状体植入术费用在3800元以内按90%结算。

家庭病床医疗费用以180天为一个结算周期支付，每个结算周期的最低支付标准为400元。如果超过最低支付标准，总金额将在4000元的限额内结算90%。

再生障碍性贫血专科用药费用在8000元以内按90%结算。

血友病患者使用特殊药物的费用在6万元以内按90%结算。

19.员工健康保险的最低住院费用标准是多少？

答:住院起付标准由不同等级医院确定:市级以上医院首次住院起付标准为在职职工800元，退休人员600元。县(区)级医院和专科医院首次住院启动支付标准为在职职工600元，退休人员400元。在乡镇等基层医院，在职职工的最低支付标准首次达到300元，退休人员的最低支付标准为200元。第二次住院时起付标准为该医院第一次起付标准的50%；当年第三次住院的最低支付标准统一为100元。起付标准内的医疗费用由参保职工承担。

20、参保人员长期住院，医疗保险结算？

答:如果患者连续住院超过180天，每180天结算一次住院费用。如果患者住院超过180天，应再次住院。

21、参保职工住院费用基本医疗保险基金如何支付？

答:参保职工住院费用超过最低支付标准的，最高支付限额内的费用由基本医疗保险统筹基金和个人按结算年度累计结算。不足4万元的部分，基本医疗保险统筹基金按90%职工和95%退休人员的比例结算。超过4万元至20万元的，基本医疗保险基金按95%的比例提取。

22.职工基本医疗保险大额医疗费用社会团结基金何时使用？

答:参保职工在结算年度内满足住院和门诊特定项目所需的医疗费用。总额超过20万元的部分，95%由大额医疗费用社会救助基金解决，5%由个人承担。

23、失业人员和灵活就业人员的医疗保险待遇按什么标准执行？

答:领取失业救济金和灵活就业人员的基本医疗保险待遇按照在职职工标准执行。

24.残疾军人享受什么优惠待遇？

答:残疾军人个人账户用完后符合规定的门诊医疗费用，按基本医疗保险统筹基金的90%结算，个人承担10%。

符合条件的残疾军人发生的住院费用，由基本医疗保险统筹基金按95%的比例结算，个人承担5%。

残疾军人因旧伤复发发生的医疗费用，按照工伤保险的有关规定结算。

25.员工健康保险的结算期限是什么时候？

答:职工基本医疗保险结算年度为次年4月1日至次年3月31日。

26、参保职工享受医疗保险退休待遇应符合哪些条件？

答:参保职工在享受医疗保险退休待遇时应符合以下条件:

(一)按月领取基本养老金或抚恤金；

(2)职工基本医疗保险最低缴费年限:男性25年，女性20年；

(三)本市行政区域内医疗保险的实际缴费年限为10年以上，但经县级以上党委组织部门或社会保险行政部门批准调入苏州市的人员、苏州市按照国家安置政策接收安置的复员军人、符合条件的高层次人才和市人民政府确定的其他人员除外。

符合前款规定的人员，从社会保险经办机构办理职工基本医疗保险退休待遇审批手续后的次月起享受职工基本医疗保险退休待遇。不符合职工基本医疗保险享受退休待遇的，终止职工基本医疗保险。

27.不符合规定支付期限的退休人员如何偿还？

答:缴费年限不符合规定的人员在办理退休手续时，按规定一次性补缴。补充付款金额为规定基数的6%乘以不足的付款期限。补充医疗保险费全部纳入基本医疗保险基金。

什么是付款期？

答:在基本医疗保险制度全面实施前，参保职工参加工作后，其基本养老保险缴费年限可作为职工基本医疗保险的视同缴费年限计算。基本医疗保险制度全面实施后，医疗保险的支付期限仅指医疗保险的实际支付期限。纳入职工养老保险的被征地农民按照规定折算职工养老保险缴费年限，可以全部作为职工基本医疗保险缴费年限计算。

29.参保职工何时享受医疗保险待遇？

答:用人单位和参保职工当月按时足额缴纳医疗保险费，从下月起享受职工基本医疗保险待遇；如果缴费中断或未按时足额缴纳医疗保险费，个人账户将从下月起冻结，员工基本医疗保险待遇将依法暂停。

30、什么是单位补充医疗保险？

答:单位可以为单位内负担过重的参保人员建立补充医疗保险。

31.员工医疗保险的医疗保险费是如何收取的？

答:用人单位和在职职工的医疗保险费由社会保险费征缴机构按月征缴，在职职工缴纳的医疗保险费由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。灵活就业人员的医疗保险费由社会保险机构委托的银行按月收取。

32、在医疗保险待遇暂停期间，如何承担被保险人发生的医疗费用？

答:在医疗保险待遇暂停期间，被保险人发生的医疗费用按以下方式承担:

(1)由于参保人员未按时足额缴费等原因造成医疗保险待遇暂停的，由参保人员自行承担；

(二)因用人单位未按时足额缴纳医疗保险费，在医疗费用中由用人单位承担医疗保险基金按照规定可以支付的费用。

如果医疗保险费逾期，相应期间的医疗保险基金不予支付。

33、重复参保可以享受重复待遇吗？

答:如果被保险人多次参加不同的统筹地区或不同的医疗保险类型，则该待遇不得重复享受。在本市同时参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，享受职工基本医疗保险。

34.被保险人跨地区流动后，医疗保险如何转移和延续？

答:如果参保职工跨统筹地区流动就业，社会保险经办机构将按照国家规定为职工办理基本医疗保险关系转移接续手续。转出地或转入地职工基本医疗保险缴费年限可以累计计算。

参保职工申请跨统筹地区转出职工基本医疗保险关系的，转出地的社会保险经办机构自参保职工医疗保险证签发之日起停止享受转入职工的基本医疗保险待遇。参保职工应持有医疗保险证明，并及时向其转移地的社会保险经办机构提出申请。

35.医疗保险关系终止的情形是什么？

答:如果被保险人因跨地区就业而办理医疗保险关系转移手续，或因死亡、离职、结算而办理人身保险关系注销手续，则医疗保险关系终止。

36、医疗保险关系终止后，如何处理剩余的个人账户？

答:医疗保险关系终止，个人账户有实际余额的，应按规定转移、提取或继承。超支，应该弥补。

37.被保险人在被判入狱后还能享受医疗保险待遇吗？

答:如果被保险人被判入狱，他或她将从判决生效后的下个月起中止医疗保险关系。他(她)将无权享受社会基本医疗保险待遇，并将按照规定享受监狱提供的医疗服务。

38.什么情况下可以零星报销？

答:如因下列情况之一不能立即结算，被保险人在支付相关医疗费用后，可凭社会保障卡、病历、费用明细清单及结算单据到社会保险经办机构办理零星报销:

(一)被保险人在境外停留期间，在境外办理长期医疗手续，在指定医疗机构发生的医疗费用；经市级以上医院诊断后，转到市外三级医院或国家重点专科医院治疗因本市医疗技术和设备有限而无法诊断和治疗的疑难重症的住院医疗费用。参保人员出国就医管理办法由社会保险行政部门另行制定。

(二)附近非定点医疗机构因突发紧急情况、险情和大病发生的医疗费用；因突发事件、危险和重大疾病外出期间，附近其他地方医疗机构发生的急救医疗费用。

(三)社会保险行政部门规定的其他情形。

被保险人发生的上述医疗费用计入报销结算程序的年度累计金额。

39.零星报销有时间限制吗？

答:报销手续应在医疗费用发生的结算年度内办理。如需跨年度报销，可延至下一结算年度末，相关费用计入年度累计报销结算程序。

40、什么是参保人员医疗管理制度？

答:社会保险行政部门已经为参保人员建立了医疗管理制度。社会保险经办机构应当对被保险人的每日就医次数和发生的医疗保险费用进行实时监控，发现异常或者超出规定范围的，应当书面告知被保险人。通知后发生的医疗保险费用仍不正常或超出规定范围的，社会保险经办机构可按规定变更医疗保险费用结算方式。

社会保险经办机构采取措施改变医疗保险费用结算方式的，应当通知被保险人并及时审核其医疗待遇。经检查未发现违反医疗保险规定的，应当立即恢复结算。

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