新苏州社会基本医疗保险管理办法解读

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【指南】:2015年11月，市人民社会保障局开始修订起草《苏州市社会基本医疗保险管理办法》。这项工作现已完成，将于10月1日开始实施。

发生了什么重大变化？

1.分级诊疗、支付方式改革、定点医疗机构协议管理、参保人员医疗管理、联合执法、专家评审、长期护理保险等新内容。已经添加。

2、修改居民医疗保险基金筹资方式，取消职工基本医疗保险基金向学生医疗保险基金转移资金的规定。同时，对风险准备金管理规定进行了调整，明确了风险准备金按照职工医疗保险和居民医疗保险收入分别计提，并明确了计提上限。

3.修订社会医疗救助的相关内容，调整医疗保险统筹基金对救助对象和医疗救助资金转移方式的规定。

4、将享受职工医疗保险退休待遇的最低缴费年限从原来的“男满30年，女满25年；本市行政区域内调入人员的实际缴费年限已达到10年，调整为“男性已达到25年，女性已达到20年；“在本市行政区域内，医疗保险的实际缴费年限为10年”。

5.基本医疗保险基金转入地方补充资金的比例由1%调整为0.5%。

6、按照流动人口积分管理的有关规定修改子女参加城乡居民医疗保险的条件，增加“非本市户籍人员的子女首次参加城乡居民基本医疗保险，应当符合市人民政府的有关规定”的要求。

修订后的主要变化:

1、非苏州户籍人员子女参保

纳入积分管理的流动人口首次为其子女在本市幼儿园和义务教育学校就读的苏州市城乡居民申请医疗保险。每年6月1日至8月31日(节假日除外)，应向居住地镇人民政府(街道办事处)提出书面申请。只有获得医疗资格并按规定首次参保后，才能享受苏州市城乡居民医疗保险待遇。

2、职工基本医疗保险覆盖面

(一)职工；

(二)在本市领取失业保险金期间的失业人员(以下简称失业人员)；

(三)在本市登记就业的外籍人员和港澳台人员；

(四)一级至六级残疾军人(以下简称残疾军人)。

无职工个体工商户、不参加用人单位职工基本医疗保险的兼职职工和本市户籍的其他灵活就业人员，以及符合条件的其他人员，均可参加职工基本医疗保险。

3、参保职工在个人账户使用后的门诊医疗费用支付

用人单位参保职工缴纳地方补充医疗保险费发生的门诊医疗费用，由个人账户支付。个人账户在每个结算年度用完后发生的门诊医疗费用，在员工个人累计600元后，由当地补充医疗保险统筹基金按60%的比例在3800元以内结算。退休人员个人积累400元后，在4500元以内由当地补充医疗保险统筹基金按70%的比例结算。参保职工到基层医疗机构(包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、门诊部、诊所、卫生所等)就医。)，地方补充医疗保险统筹基金在职职工比例提高到80%，退休人员比例提高到90%。参保人员到乙级以上定点医疗机构就医和购买处方，可享受当地补充医疗保险待遇，无需另行申请即可自动享受。

4、参加失业救济金的人员为职工缴纳基本医疗保险

失业保险人员应缴纳的基本医疗保险费、地方补充医疗保险费和大额医疗费用社会互助基金，由社会保险经办机构按月从失业保险基金中划转，个人不得缴纳。

5.职工健康保险中地方补充医疗保险费构成的变化

在地方补充保险费中，社会保险经办机构将从基本医疗保险费中提取1%，从基本医疗保险费中提取全部职工工资总额的0.5%，按月转入地方补充医疗保险基金。

6、城乡居民基本医疗保险覆盖面

(一)男性年满60周岁，女性年满50周岁，未享受职工基本医疗保险待遇和异地养老(或养老)待遇的本市户籍居民(以下简称老年居民)。

(二)老年被征地农民和劳动年龄被征地农民中的老年人。

(三)本市户籍失业人员中不参加劳动年龄范围内职工基本医疗保险的人员(以下简称失业人员)。

(四)在托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中学、特殊学校、技工学校和职业学校(不含大专)学习的学生和儿童。其中，首次参加城乡居民基本医疗保险的本市非居民子女应当遵守市人民政府的有关规定。

(五)具有本市户籍、未入学的18岁以下儿童和婴幼儿，以及父母在本市注册并在外国学校学习的中小学生。

(六)本市各高等院校接受普通高等教育的全日制本科学生和非在职研究生、高等职业技术学院学生、技工学校和职业学校专科学生，以及户籍人员在本市外国大学学习的子女(以下简称大学生)。

(七)符合要求的其他人员。

7、各类参保居民筹资方式

(一)老年居民、学生、儿童和大学生应当按照确定的居民个人缴费标准缴纳城乡居民基本医疗保险费，各级财政负责财政补助；

(二)2007年1月1日以后迁入本市户籍不满10年的失业人员和老年居民不享受财政补贴，按照老年居民个人缴费和财政补贴的总和全额支付；

(三)对于老年失地农民和在职老年失地农民中的老年人，根据征地补偿的有关规定，由土地管理部门从征地费用中拨付资金，用于支付城乡居民基本医疗保险。

8、城乡居民医疗保险和职工医疗保险缴费年限换算

对于符合按月领取基本养老金或养老金条件的参保职工，在办理职工基本医疗保险退休待遇审核手续时，非从业居民按年缴纳的城乡居民基本医疗保险缴费年限可按比例折算为职工基本医疗保险实际缴费年限。

9.参保居民住院治疗

参保居民结算年度内定点医疗机构按规定发生的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额20万元的部分，由城乡居民基本医疗保险基金按以下比例结算和支付:

(1)非从业居民首次住院起付标准按退休人员标准执行，当年二次住院及以上起付标准为100元。

(2)儿童和大学生最低住院费用标准为500元。超过最低支付标准的，在4万元以内，城乡居民基本医疗保险基金按75%结算。

(三)超过4万元至10万元的部分，城乡居民基本医疗保险基金按80%结算。

(四)超过10万元至20万元的，按90%结算城乡居民基本医疗保险基金。

(五)城乡居民基本医疗保险基金不支付结算年度具体住院和门诊项目超过20万元的部分。

所有人共同关心的问题:

1、职工医疗保险与居民医疗保险住院治疗的区别

(1)不同住院起付标准；

(2)不同的结算和支付比例；

(3)居民医疗保险结算年度最高支付限额为20万元，职工医疗保险没有最高支付限额。

2.非从业居民医疗保险门诊治疗

非从业居民在结算年度内在下列定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，在1000元以内的由城乡居民基本医疗保险基金按照下列比例给予补助:

(一)60%的承包社区卫生服务机构和乡镇等基层医院；

(2) 40%的非承包社区卫生服务机构、乡镇卫生院等基层医院；

(3)县(区)级医院和专科医院占40%；

(4)市级以上医院为35%。

3.儿童和大学生医疗保险门诊治疗

儿童、大学生结算年度符合规定的门诊医疗费用，由城乡居民基本医疗保险基金在1000元以内按60%的比例给予补助。

4、参保人员医疗管理制度

社会保险行政部门应当建立参保人员医疗管理制度。社会保险经办机构应当对被保险人的每日就医次数和发生的医疗保险费用进行实时监控，发现异常或者超出规定范围的，应当书面告知被保险人。通知后发生的医疗保险费用仍不正常或超出规定范围的，社会保险经办机构可按规定变更医疗保险费用结算方式。

社会保险经办机构采取措施改变医疗保险费用结算方式的，应当通知被保险人并及时审核其医疗待遇。经检查未发现违反医疗保险规定的，应当立即恢复结算。

5、苏州市区如何实施《办法》

根据本办法，统筹地区规划，结合各地实际情况，制定具体实施细则。

6.新措施将于何时实施？

它将于2016年10月1日生效。

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